물 한 모금에 기침을 하실 때

여름이라 물을 자주 드시라고 말씀드렸을 겁니다. 컵을 쥐여 드리면 한 모금 드시다 기침을 하십니다. 얼굴이 벌게지도록 하시다가 컵을 밀어내십니다.

그다음부터 물을 잘 안 드십니다. 권하면 손을 젓고, 목이 안 마르다고 하십니다.

사레가 몇 번 걸린 뒤로 물을 피하시는 것입니다. 어머니 입장에서는 합리적인 선택입니다. 기침이 나고 숨이 막히는 일을 누가 반복하고 싶겠습니까.

나이가 들면 원래 그렇습니다

맞습니다. 질병관리청 국가건강정보포털의 「노인 삼킴장애」 문서는 병이 없는데도 삼킴장애가 생기는 노인이 적지 않다고 적어 두었습니다. 노화가 삼킴 기능에도 영향을 미친다는 것이 알려져 있고, 증상은 가벼운 목의 불편감에서부터 사레 빈도의 증가, 삼키기 어려움까지 다양하다고 합니다.

병 때문에 생기는 경우도 물론 있습니다. 같은 문서는 뇌졸중과 외상성 뇌 손상, 파킨슨병 같은 퇴행신경질환을 원인으로 듭니다. 보건복지부 요양보호사 양성 표준교재도 뇌졸중 뒤에 남는 후유증으로 반신마비·시야장애·언어장애와 함께 삼킴장애를 적어 두었습니다. 어머니가 뇌졸중을 앓으셨다면 사레는 우연이 아닙니다.

그러니 "나이 드셔서 그렇다"는 말은 틀리지 않습니다. 다만 그 말이 "그러니 그냥 두면 된다"로 이어지는 것이 문제입니다. 삼킴이 어려워지면 두 가지가 따라옵니다. 음식이 폐로 들어가는 것과, 먹고 마시는 양이 줄어드는 것입니다.

기침이 안 나오는 쪽이 더 위험합니다

여기가 대부분의 보호자가 모르시는 지점입니다.

고령자나 중증의 삼킴장애가 있는 경우 기침 반사라는 방어 기전 자체가 약화되어 있어 사레드는 증상이 발생하지 않게 됩니다. 이것을 무증상 흡인이라고 하며 사레드는 증상이 없는 흡인일수록 더 위험하다고 할 수 있습니다.

— 질병관리청 국가건강정보포털 「노인 삼킴장애」

기침은 몸이 이물질을 밀어내는 동작입니다. 사레가 걸린다는 것은 그 방어가 작동했다는 뜻이기도 합니다. 문제는 방어가 약해졌을 때입니다. 아무 소리도 나지 않고, 어머니도 모르시고, 옆에서 보는 사람도 모릅니다. 그런데 음식과 침은 계속 폐로 들어갑니다.

그래서 "요즘은 사레가 덜 걸리신다"는 말이 반드시 좋아진 것은 아닙니다. 아래 신호들을 같이 보셔야 하는 이유입니다.

집에서 알아채는 신호

보건복지부 요양보호사 양성 표준교재는 연하곤란 증상을 이렇게 늘어놓았습니다.

• 평소 침 흘림이 관찰된다
• 잘 씹지 못한다
• 잘 삼키지 않고 입안에 음식을 오래 머금고 있다
• 입 밖으로 음식을 흘린다
• 음식을 삼킨 직후 재채기 또는 기침을 한다
• 음식 섭취 후 목에서 쉰 또는 젖은 소리가 난다
• 음식을 먹을 때 딸꾹질을 한다
• 구역질하는 모습이 관찰된다
• 트림하면서 음식물이 나온다

젖은 소리는 특히 눈여겨보실 만합니다. 같은 교재는 식사 후에 콜록거리거나 쉰 목소리가 나면 음식이 성대 위에 남아 있을 수 있다고 설명합니다. 국가건강정보포털도 식후 목소리가 쉰 소리로 변하는 것은 음식물이 기도로 들어갔을 가능성을 시사한다고 적었습니다. 밥을 다 드신 뒤 한 번 말을 붙여 보십시오. 오늘 뭐가 제일 맛있으셨냐고 물으면 충분합니다.

여기에 하나를 더 보시면 좋습니다. 식사 시간이 예전보다 길어졌는지입니다. 같은 교재는 삼키기 어려운 분의 식사에 대해 소량씩 자주 천천히 드시게 하되 식사시간이 30분을 넘지 않도록 하라고 적어 두었습니다. 식품의약품안전처가 급식관리지원센터를 통해 안내하는 연하곤란 예측 증상 목록에도 식사 시간이 지나치게 오래 걸리는 경우, 섭취가 줄어 체중이 감소하는 경우, 흡인으로 폐렴이 자주 재발하는 경우가 들어 있습니다. 30분이면 끝나던 식사가 한 시간이 되고 절반을 남기신다면, 입맛이 없어진 게 아니라 삼키기가 힘드셔서일 수 있습니다.

여름에는 물이 문제가 됩니다

이 글을 지금 쓰는 이유가 여기 있습니다.

먼저 어르신은 목이 마른 것을 잘 못 느끼십니다. 요양보호사 양성 표준교재는 나이가 들면 몸의 수분량이 줄고 갈증을 잘 느끼지 못해 탈수가 생긴다고 적었습니다. 질병관리청의 온열질환 예방 매뉴얼도 노인의 위험요인으로 노화 때문에 더위로 인한 체온 상승과 탈수 증상을 잘 느끼지 못한다는 점을 듭니다. 그래서 질병관리청의 폭염 건강수칙 첫 줄은 늘 같습니다. 갈증을 느끼지 않아도 규칙적으로 물을 자주 마시라는 것입니다.

그런데 삼킴이 어려워지면 묽은 것부터 어려워지는 경우가 많습니다. 표준교재는 이렇게 적고 있습니다.

치매 대상자가 물과 같은 묽은 음식에 사레가 자주 걸리면 좀 더 걸쭉한 액체음식을 제공한다.

— 보건복지부 「요양보호사 양성 표준교재」

여름에 이 두 가지가 정면으로 부딪힙니다. 물을 더 드셔야 하는데, 물이 가장 사레들리기 쉬운 것입니다. 그래서 사레가 몇 번 걸린 뒤 물을 피하시게 되면 여름 내내 수분이 모자란 상태로 지내시게 됩니다.

해법은 물을 억지로 권하는 것이 아니라 형태를 바꾸는 것입니다. 표준교재는 삼키기 어려운 분께 액체에 점도증진제를 넣어 점도를 높여 목넘김을 좋게 하라고 하면서, 점도증진제가 탈수 방지와 영양 공급을 돕고 흡인성 폐렴을 예방할 수 있다고 적어 두었습니다. 식품의약품안전처의 어르신 식사 가이드도 물을 마실 때 빨대를 쓰거나 점도증진제를 쓰라고 안내합니다. 국가건강정보포털에서는 같은 것을 증점제라고 부릅니다. 분말로 팔리고, 물에 타면 걸쭉해져 천천히 넘어갑니다.

다만 많이 넣을수록 좋은 것은 아닙니다. 국가건강정보포털은 증점제를 많이 넣으면 점도는 올라가지만 너무 많이 넣으면 부착성이 커져 오히려 목에 잔여물이 더 남을 수 있다고 적었습니다.

더 중요한 이야기가 하나 있습니다. 대한재활의학회와 대한연하장애학회가 함께 만든 「구인두 연하장애 임상진료지침」은 점도를 바꾸는 것을 조건부 권고로 두고 있습니다. 표준화된 연하검사 결과에 근거해서 하라는 단서가 붙어 있고, 근거 수준도 매우 낮은 것으로 매겨져 있습니다. 필요 이상으로 걸쭉하게 만들면 오히려 드시는 양이 줄어 탈수가 올 수 있다는 점도 함께 적혀 있습니다.

즉 점도를 높이는 것은 만능이 아니라 검사 결과에 맞춰 정할 일입니다. 국가건강정보포털도 얼마나 넣을지는 어르신 상태에 따라 다르므로 진단받은 병원에서 상의하고 그 권고에 따르라고 안내합니다. 인터넷에서 본 비율을 그대로 쓰시기보다 아래 검사를 한 번 받아보시고 정하시는 편이 낫습니다.

물 드시는 방법도 바꿔 보실 수 있습니다. 표준교재의 폭염 대응 수칙은 식사는 가볍게 하고 물은 매 20분마다 한 컵씩 마시라고 합니다. 한 번에 많이 드시게 하는 것보다 자주 조금씩이 안전합니다.

사레가 덜 걸리는 자세

돈이 들지 않으면서 가장 확실한 것이 자세입니다. 표준교재는 의자에 앉을 수 있는 분은 상체를 약간 앞으로 숙이고 턱을 당기는 자세로 드시게 하라고 정해 두었습니다. 국가건강정보포털도 머리를 앞쪽으로 약간 숙이고 턱을 당긴 채 90도로 바르게 앉는 자세를 최적으로 봅니다.

턱을 당기는 것이 핵심입니다. 고개를 들면 목이 펴지면서 기도가 열리고, 턱을 당기면 그 반대가 됩니다. 그래서 표준교재는 어르신보다 높은 곳에서 음식을 입에 넣으면 턱을 들게 되어 사레들기 쉽다면서, 숟가락을 아래쪽에서 입으로 가져가라고 합니다.

같은 이유로 등도 봐야 합니다. 등이 구부정한 상태로 먹으면 음식이 기도로 넘어가기 쉬우므로 등받이 있는 의자에 등을 펴고 깊숙이 앉으라는 것이 교재의 설명입니다.

침대에서 드셔야 한다면 침대머리를 30~60도가량 올려 상반신을 높이고, 머리 뒤에 베개를 받쳐 턱이 당겨지게 해 드리십시오. 중앙치매센터도 누운 채 식사하는 것은 위험하다고 못 박고 있습니다.

같은 교재가 드는 사레 예방 요령 몇 가지도 그대로 옮깁니다.

• 배와 가슴을 조이지 않게 옷을 느슨하게 합니다
• 식사 전에 물이나 차, 국으로 입을 축이고 시작합니다
• 충분히 삼킬 수 있을 만큼 적은 양을 넣고, 완전히 삼키신 것을 확인한 다음 다음 숟가락을 드립니다
• 식사를 도와드리는 동안에는 텔레비전을 보거나 전화를 하거나 말을 시키지 않습니다
• 식사 후 30분 정도는 앉아 계시게 합니다
• 사레가 들거나 숨쉬기 어려워하시면 식사를 즉시 중단합니다

피해야 할 음식도 정해져 있습니다. 김이나 뻥튀기 같은 마른 음식, 떡처럼 점도가 높은 음식, 유과나 비스킷처럼 잘 부서지는 음식, 그리고 자극적인 음식입니다.

입안이 깨끗해야 하는 이유

이 부분은 처음 들으시면 뜻밖일 수 있습니다.

삼킴장애 환자들은 입으로 음식을 섭취하지 않더라도 침 등이 기도로 흘러들어 폐로 들어가는 일은 아주 흔합니다. 이때 입안이 오염되어 세균이 증식하고 있다면 폐렴 등의 문제가 생길 수 있습니다.

— 질병관리청 국가건강정보포털 「노인 삼킴장애」

폐로 들어가는 것 자체를 완전히 막을 수는 없다는 이야기입니다. 그렇다면 들어가는 것을 깨끗하게 만드는 쪽이 남습니다. 양치와 틀니 세척, 그리고 식사 뒤 입안에 음식이 남았는지 확인하는 일이 그래서 중요합니다.

요양보호사 양성 표준교재도 식사 후에 입안에 음식이 남아 있지 않은지 확인하라고 적어 두었습니다. 한쪽에 마비가 있으시면 그쪽 볼 안쪽에 음식이 고여 있는 경우가 흔합니다. 식사를 마치신 뒤 입을 벌려보시라고 한 번 부탁드려 보십시오.

횟수 기준도 나와 있습니다. 같은 교재가 싣고 있는 식약처의 식생활수칙은 삼키기 어려운 분의 구강 위생을 하루에 네 번에서 여섯 번 시행해 치아와 잇몸, 혀, 볼을 위생적으로 유지하라고 합니다. 하루 세 끼 뒤에 한 번씩만 해도 세 번입니다.

참고로 폐렴은 2024년 기준 전체 인구에서는 사망원인 3위지만, 65세 이상만 놓고 보면 암 다음가는 2위입니다(국가데이터처 「2025 고령자 통계」). 겁을 드리려는 숫자가 아니라, 이 일이 사소한 관리 항목이 아니라는 뜻으로만 받아들이시면 됩니다.

병원에서는 이렇게 확인합니다

짐작으로 판단하지 않으셔도 됩니다. 검사가 있습니다.

• 물 마시기 검사 — 작은 숟가락에 담길 정도의 물(3cc)을 마시게 하고 사레 증상이 있는지, 호흡이 변하는지를 봅니다. 진료실에서 바로 할 수 있습니다.
• 비디오투시 삼킴검사(VFS) — 조영제가 섞인 검사용 음식을 드시게 하고 방사선으로 삼키는 동작을 동영상으로 찍습니다. 음식이 어디로 새는지가 눈으로 보입니다.
• 삼킴 내시경 검사(FEES) — 부드러운 후두내시경으로 보면서 평가합니다. 침상에서도 할 수 있어 거동이 어려우신 분께 쓰입니다.

이 검사들이 중요한 이유는 진단 자체보다 그다음에 정해지는 것 때문입니다. 어떤 형태의 음식까지 드셔도 되는지, 물에 점도를 얼마나 더해야 하는지가 검사 결과를 보고 정해집니다. 국가건강정보포털도 음식물의 끈끈한 정도는 비디오투시 검사의 결과에 따라 환자 개개인에 맞게 결정해야 한다고 적어 두었습니다.

삼킴 훈련도 있습니다. 음식 없이 하는 간접 훈련과 실제 식사로 하는 직접 훈련으로 나뉘며, 어떤 것을 하실지는 검사 뒤에 정해집니다.

요양원에서 식사는 어떻게 다뤄집니까

법이 정해 둔 선이 있습니다. 시설급여기관은 어르신의 건강상태 등을 고려해 식사와 구강관리를 제공하고 그 내용을 기록해야 하며, 하루에 세 번 이상 영양과 기호와 건강상태를 고려한 규칙적인 식사를 제공하도록 되어 있습니다. 구강 청결을 포함한 위생관리는 매일입니다. (「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제43조 제4항)

정직하게 덧붙이면, 법이 정한 것은 여기까지입니다. 사레가 잦아진 어르신의 식사 형태를 누가 판단해서 언제 바꾸는지는 법령에도 고시에도 나와 있지 않습니다. 시설이 스스로 정해 둔 절차가 있느냐 없느냐의 문제입니다. 그래서 상담에서 물어보실 값이 있습니다.

이건 급식을 누가 하느냐와도 관련이 있습니다. 노인복지법 시행규칙 별표 4는 영양사와 조리원이 소속된 업체에 급식을 위탁하면 시설이 영양사와 조리원을 직접 두지 않아도 된다고 정합니다. 즉 직영 급식은 법이 강제하는 것이 아니라 시설이 고르는 것입니다. 참고로 같은 별표에서 영양사는 1회 급식인원이 50명 이상인 경우에만 1명을 두게 되어 있습니다. 위탁이면 식단과 조리 계획의 결정권이 시설 밖 계약에 걸려 있고, 직영이면 그 결정을 안에서 합니다. 어느 쪽이 옳다는 이야기가 아니라, 연하 도움식으로 바꾸는 데 걸리는 시간이 여기서 달라진다는 이야기입니다.

부추꽃더클래식 너싱홈은 급식을 위탁하지 않고 영양사와 조리 인력을 직접 두고 있습니다. 그리고 삼킴이 약하신 분께는 서두르지 않는 것이 원칙입니다. 요양보호사 한 분이 맡는 어르신 수를 법정 기준보다 낮게 두는 이유 중 하나가 이것입니다. 한 숟가락 넘어가신 것을 보고 다음 숟가락을 드리려면 그 앞에 앉아 있을 시간이 있어야 합니다.

시설 이야기는 여기까지입니다.

어디를 알아보시든 이건 물어보세요

저희에게만 해당하는 이야기가 아닙니다. 어느 요양원에 전화하셔도 그대로 물어보실 수 있습니다.

Q. 삼킴이 약한 부모님을 맡길 때 요양원에 무엇을 물어봐야 하나요?

1. 급식을 직접 하십니까, 위탁하십니까.
2. 어르신이 사레가 잦아지시면 식사 형태를 어떻게 바꾸십니까. 누가 판단하고 며칠이 걸립니까.
3. 연하 도움식을 하십니까. 물이나 국에 점도증진제를 넣어 드리는 것도 하십니까.
4. 식사할 때 도와드려야 하는 어르신을 한 분이 몇 분씩 보십니까.
5. 식후에 입안을 확인하십니까. 구강관리는 하루 몇 번 하십니까.
6. 열이 나거나 폐렴이 의심될 때 누가 판단해서 어느 병원으로 모시고 갑니까.

두 번째 질문의 답이 "영양사와 상의해 바로 바꿉니다"인지 "위탁업체에 요청해야 합니다"인지에 따라 실제로 며칠이 달라집니다.

Q. 사레가 자주 걸리시는데 콧줄을 해야 한다고 합니다. 꼭 해야 하나요?

이 자리에서 답할 수 있는 질문이 아닙니다. 어머니가 어느 정도로 흡인하고 계신지, 입으로 드시는 양이 얼마나 되는지에 따라 답이 달라지고, 그건 검사로만 알 수 있습니다.

다만 결정하시기 전에 확인하실 것은 있습니다. 삼킴검사를 받으셨는지, 받으셨다면 어떤 형태의 음식까지는 안전하다고 나왔는지입니다. 국가건강정보포털은 여러 질환으로 입으로 음식물을 섭취할 수 없는 환자에서 장기간 유지할 경우 위루술을 고려한다고 적고 있습니다. 순서가 있다는 뜻입니다. 검사를 먼저 하고, 조절해 볼 수 있는 것을 조절해 보고, 그래도 어려울 때 다음을 생각하는 것입니다.

권하는 쪽이든 말리는 쪽이든, 근거로 삼은 검사 결과를 보여달라고 하십시오.

마지막으로

사레가 잦아진 것을 보고 있으면 마음이 급해집니다. 그런데 급하게 하실 일은 별로 없습니다.

오늘 하실 수 있는 것은 세 가지입니다. 식사할 때 턱을 당기고 등을 펴 앉으시게 하는 것, 식사 뒤에 입안에 음식이 남았는지 보는 것, 그리고 다음 진료 때 삼킴검사 이야기를 꺼내는 것입니다. 앞의 두 가지는 오늘 저녁부터 되고 돈이 들지 않습니다.

그리고 물을 안 드시려 하시는 것을 고집으로 보지 않으셨으면 합니다. 사레가 무서워 피하시는 것일 가능성이 큽니다. 물이 어려우면 물의 형태를 바꾸면 됩니다.

궁금한 것이 있으시면 편하게 전화 주십시오. 지금은 입소 대기 없이 상담과 방문이 가능합니다.